Pe fișa de comandă a unui laborator, materialul ocupă un singur rând. Câteva cuvinte scrise în grabă, între două programări, care hotărăsc de fapt cum se va purta coroana aceea în următorii zece sau cincisprezece ani. Iar când pe rândul acela scrie „zirconiu monolitic”, rămâne de văzut dacă alegerea se potrivește cu dintele, cu gura și cu omul care o va purta.
O coroană monolitică din zirconiu este indicată mai ales pe premolari și molari, la pacienții cu forțe masticatorii mari sau cu bruxism, atunci când spațiul disponibil este redus, pe implanturi și pe dinți cu bonturi închise la culoare. În zona frontală devine o opțiune doar în variantele translucide, multistrat, și cu o indicație atent cântărită.
Spus așa, pare simplu. În spatele fiecărei situații stă însă câte o discuție despre grosimi și forțe, uneori și despre lumină, iar eu cred că tocmai detaliile astea fac diferența dintre o coroană bună și una care doar arată bine în prima zi. Le iau pe rând, cu tot cu părțile mai puțin comode, pentru că zirconiul monolitic are și limite despre care se vorbește prea rar.
Ce înseamnă, de fapt, o coroană monolitică
O coroană monolitică este frezată dintr-un singur bloc de zirconiu, pe toată grosimea ei, fără niciun strat de ceramică aplicat manual deasupra. Forma, relieful ocluzal și contactele cu dinții vecini sunt decise în programul de design, apoi tăiate de freză și întărite în cuptorul de sinterizare. La final, suprafața este lustruită sau glazurată și, dacă e cazul, colorată discret.
Varianta clasică arată altfel. Acolo zirconiul formează doar o capă subțire, un fel de schelet, peste care tehnicianul clădește ceramică în straturi, cu pensula. Rezultatul poate fi foarte frumos, numai că între cele două materiale apare o interfață, iar interfețele sunt locul unde lucrurile cedează de obicei.
De unde a pornit ideea
Zirconiul a intrat în stomatologie la începutul anilor 2000, ca înlocuitor al metalului de sub ceramică. Scheletele s-au dovedit foarte solide, dar ceramica de placare se ciobea supărător de des, mai ales pe molari. Cine a lucrat în perioada aceea își amintește probabil pacienți întorși cu un colț sărit dintr-o lucrare altfel impecabilă.
Soluția a fost, privită acum, aproape banală. Dacă stratul de deasupra e veriga slabă, renunți la el și faci toată coroana din materialul rezistent. Primele încercări au ieșit albe și opace, cam ca porțelanul de la chiuvetă, și abia zirconiul mai translucid apărut după 2010 a făcut ideea acceptabilă și ca aspect.
Datele au confirmat intuiția. O analiză semnată de Taiseer Sulaiman și colegii săi, publicată în Journal of Prosthetic Dentistry, a comparat lucrările returnate la două laboratoare comerciale și a constatat că restaurările monolitice din zirconiu s-au fracturat mai rar decât cele stratificate, atât în zona frontală, cât și în cea laterală.
Situațiile în care monoliticul este alegerea firească
Monoliticul este alegerea firească acolo unde rezistența contează mai mult decât finețea estetică, adică în zona laterală, la pacienții care solicită puternic dantura și în cazurile cu spațiu puțin. La acestea se adaugă coroanele pe implanturi și dinții foarte închiși la culoare. Fiecare dintre situații are logica ei, așa că le desfac pe rând.
Molarii și premolarii
Pe un molar se descarcă forțe pe care rar le bănuim. În timpul mestecatului obișnuit vorbim de câteva zeci de kilograme, iar la o strângere puternică valorile urcă mult peste. O coroană dintr-o singură bucată, fără strat de ceramică aplicat, nu are ce să se ciobească, iar asta rezolvă exact problema care a necăjit lucrările stratificate ani la rând.
În plus, în fundul gurii nimeni nu analizează transluciditatea marginii incizale. Un molar trebuie să aibă o culoare apropiată de vecinii lui și un relief corect, atât. Zirconiul monolitic bifează ambele cerințe fără efort.
Pacienții care strâng sau scrâșnesc din dinți
Bruxismul este, probabil, indicația cea mai des invocată. Un om care scrâșnește noaptea aplică pe dinți forțe mari, repetate, în direcții pentru care ceramica stratificată nu a fost gândită. Zirconiul monolitic suportă regimul acesta mai bine decât orice altă ceramică dentară folosită curent.
Aici aș pune totuși o frână. Coroana rezistă, dar dintele de sub ea, cel din fața ei și articulația rămân supuse acelorași forțe. De aceea gutiera de noapte rămâne recomandată, oricât de solid ar fi materialul ales.
Spațiu puțin, dinte scurt
Unele cazuri pur și simplu nu oferă loc. Dinți scurți și mușcătură adâncă, sau un antagonist coborât în spațiul breșei. O coroană metalo-ceramică are nevoie de aproximativ un milimetru și jumătate pe suprafața ocluzală, ca să încapă și metalul, și ceramica.
Zirconiul monolitic se mulțumește cu mai puțin. Producătorii indică, pentru variantele de înaltă rezistență, grosimi minime între jumătate de milimetru și un milimetru, în funcție de material și de zonă. Pentru un dinte deja mic, diferența aceasta înseamnă țesut sănătos păstrat și, uneori, un nerv care rămâne viu.
Coroanele pe implanturi
Un implant nu are ligament parodontal, deci nici amortizorul natural al dintelui, nici senzorul fin care ne face să ne oprim când mușcăm prea tare. Forțele ajung în lucrare așa cum vin. O coroană monolitică, mai ales înșurubată pe o bază de titan, face față bine, iar orificiul de acces al șurubului nu mai trece printr-un strat fragil de ceramică.
Bonturile închise la culoare
Un dinte devitalizat de mult și un pivot metalic vechi au ceva în comun cu un bont de titan. Se văd prin ceramicile foarte translucide și dau coroanei o tentă cenușie. Zirconiul de primă generație, mai opac, acoperă bine astfel de fonduri, cu condiția ca laboratorul să știe dinainte ce are de mascat.
Nu orice zirconiu este la fel, iar asta schimbă indicația
Sub numele de zirconiu se vând astăzi cel puțin trei materiale diferite, cu rezistențe și transparențe care nu seamănă între ele. Indicația unei coroane monolitice depinde direct de varianta folosită. Cine spune doar „zirconiu” spune, sincer, cam jumătate din informație.
Diferența vine din cantitatea de oxid de ytriu adăugată ca stabilizator. Varianta clasică, stabilizată cu 3% molar oxid de ytriu și notată 3Y, are cea mai mare rezistență la încovoiere, de regulă peste 1.000 de megapascali, dar lasă să treacă puțină lumină. Variantele 4Y și 5Y conțin mai mult ytriu, devin mai translucide și pierd din rezistență, cele 5Y coborând spre 500 până la 800 de megapascali.
Pentru comparație, standardul ISO 6872 al Organizației Internaționale de Standardizare, cel care clasifică ceramicile dentare, cere minimum 800 de megapascali pentru punțile de patru sau mai multe elemente și minimum 500 pentru punțile de trei elemente care includ un molar. Se vede imediat de ce un 5Y este potrivit pentru o coroană unitară și mult mai puțin pentru o punte întinsă. Iar un 3Y, invers, e supradimensionat ca rezistență pentru un incisiv, unde ar arăta prea mat.
Yu Zhang și Brian Lawn au descris evoluția aceasta într-un articol din Journal of Dental Research, apărut în 2018, vorbind despre generații succesive de zirconiu. Tot ei atrăgeau atenția că materialele cele mai translucide fuseseră recomandate cam generos pentru zona frontală, deși datele de laborator arătau acolo o rată de eșec de peste 2% în cinci ani. Mi se pare o observație utilă, fiindcă temperează entuziasmul din broșuri.
Ce aduc discurile multistrat
Discurile multistrat au în ele un gradient. Spre colet materialul este mai saturat cromatic și mai rezistent, iar spre marginea incizală devine mai deschis și mai translucid, cam cum se întâmplă la un dinte natural. Unele combină chiar compoziții diferite în același disc, 3Y la bază și 5Y spre vârf.
Practic, tehnicianul alege poziția coroanei în grosimea discului și obține nuanța fără pensulă. Efectul nu egalează o stratificare făcută de un ceramist bun, dar se apropie surprinzător de mult. Datorită lor, coroanele monolitice au ajuns să fie luate în calcul și pe premolarii vizibili în zâmbet, uneori chiar pe canini.
Când o coroană monolitică nu este cel mai bun răspuns
O coroană monolitică din zirconiu nu este cea mai bună alegere atunci când estetica primează absolut, când restaurarea trebuie să fie foarte subțire și lipită adeziv sau când dintele poate fi salvat cu ceva mai puțin invaziv decât o coroană. Rezistența mare nu compensează aceste situații. Uneori chiar încurcă.
Incisivii unui pacient tânăr
Un incisiv central tânăr are o margine aproape transparentă și mici opalescențe pe care le observi abia de aproape. Zirconiul, oricât de translucid, rămâne un material policristalin care împrăștie lumina altfel decât smalțul. Pus lângă dinți naturali, sub lumina de zi, un ochi atent îl prinde.
Pentru astfel de cazuri, ceramica pe bază de disilicat de litiu sau o coroană stratificată lucrată de un ceramist dau de obicei rezultate mai convingătoare. Nu spun că zirconiul monolitic este exclus în față, există cazuri reușite, mai ales când se refac mai mulți dinți deodată. Spun doar că acolo indicația cere mai multă prudență decât pe un molar.
Restaurările parțiale și cele care depind de lipire
Fațetele, inlay-urile subțiri și onlay-urile se sprijină aproape integral pe cimentarea adezivă. Ceramicile cu fază sticloasă se gravează cu acid și se lipesc foarte predictibil de smalț. Zirconiul nu poate fi gravat la fel, iar adeziunea lui, obținută prin sablare și primeri speciali, este mai sensibilă la tehnică.
Asta nu îl scoate din joc, dar îl face o alegere mai puțin comodă când retenția mecanică lipsește. Un bont scurt și conic, de exemplu, ține prost o coroană cimentată convențional, indiferent de material. Acolo fie se corectează preparația, fie se alege o ceramică gândită pentru lipire.
Când problema este alta decât materialul
Am văzut destule situații în care zirconiul monolitic era cerut ca soluție la o lucrare care se tot rupea. Uneori ajută. Alteori cauza stă într-o ocluzie dezechilibrată, într-o preparație cu unghiuri ascuțite sau într-o punte prea lungă pentru stâlpii ei, iar un material mai dur doar mută problema pe dintele de alături.
Cum arată lângă metalo-ceramică și disilicatul de litiu
Față de metalo-ceramică, zirconiul monolitic cere mai puțin spațiu, nu are metal și nu se ciobește. Față de disilicatul de litiu este mult mai rezistent, dar mai puțin natural ca joc de lumină. Alegerea dintre ele ține, în fond, de locul dintelui pe arcadă și de ce i se cere.
Metalo-ceramica are în spate peste o jumătate de secol de folosire și rămâne o soluție onorabilă. Slăbiciunile ei sunt cunoscute de toată lumea din breaslă. Marginea cenușie care apare la colet când gingia se retrage și ceramica sărită de pe metal sunt motivele pentru care multe cabinete au trecut pe zirconiu la lucrările laterale.
Disilicatul de litiu, cunoscut mai ales sub numele comercial E.max, joacă în altă categorie. Rezistența lui la încovoiere se situează în jurul a 400 de megapascali, după datele producătorilor, adică de două până la trei ori sub zirconiul clasic. În schimb transmite lumina aproape ca un dinte, se lipește excelent și iese foarte bine în zona frontală.
Dacă ar fi să rezum împărțirea, aș spune așa. Pe incisivi și canini, disilicatul sau o lucrare stratificată pornesc de regulă cu avantaj. Pe molari, la bruxomani și pe implanturi, zirconiul monolitic este greu de bătut, iar premolarii rămân teritoriul în care medicul cântărește de la caz la caz, cu zirconiul multistrat ca opțiune tot mai des aleasă.
Mai este un amănunt, legat de cost, pe care pacienții îl întreabă mereu. O coroană monolitică presupune mai puțină muncă manuală decât una stratificată, fiindcă lipsește toată etapa de aplicare a ceramicii. Asta se vede de obicei și în preț, deși diferențele variază mult de la un cabinet la altul și nu aș risca cifre.
Uzează zirconiul dinții cu care vine în contact?
Un zirconiu bine lustruit uzează puțin smalțul dinților antagoniști, comparabil cu alte ceramici dentare sau chiar mai puțin. Problemele apar când suprafața rămâne aspră după o ajustare făcută în cabinet și nelustruită la loc. Duritatea materialului contează mai puțin decât netezimea lui.
Temerea e de înțeles. Zirconiul este mult mai dur decât smalțul, iar logica de bun-simț spune că materialul dur îl roade pe cel moale. În realitate, uzura depinde de frecare, iar o suprafață lucioasă ca oglinda alunecă pe smalț fără să îl zgârie.
Thomas Stober și colegii săi au urmărit clinic acest lucru, măsurând uzura smalțului antagonist la șase luni după cimentarea unor coroane monolitice, într-un studiu publicat în Journal of Oral Rehabilitation. Uzura a existat și a fost ceva mai mare decât cea dintre doi dinți naturali, însă în limitele raportate pentru alte ceramici. Urmărirea pe termen foarte lung rămâne, din ce știu, mai săracă decât ne-am dori.
De ce contează lustruirea după ajustare
Glazura, stratul subțire și lucios aplicat la final, se tocește în timp în zonele de contact. Dacă sub ea zirconiul a fost lustruit corect, nu se întâmplă nimic rău. Dacă sub glazură a rămas o suprafață doar frezată, apare exact rugozitatea care roade antagonistul.
La fel se întâmplă când medicul retușează un contact prea înalt cu freza diamantată și trimite pacientul acasă. Cele câteva minute de lustruire cu gume speciale pentru zirconiu, făcute pe loc, sunt partea cea mai ieftină și mai des sărită din tot tratamentul. Aș zice că aici se decide, în bună măsură, cât de prietenoasă va fi coroana cu restul danturii.
Ce parte din rezultat ține de laborator
Laboratorul hotărăște o bună parte din reușita unei coroane monolitice, prin alegerea discului, prin design, prin regimul de sinterizare și prin finisare. Același material, lucrat diferit, poate da o coroană care se așază din prima sau una care cere o jumătate de oră de retușuri. Medicul vede doar rezultatul, dar munca din spate cântărește mult.
Sinterizarea este etapa despre care se vorbește cel mai puțin. Zirconiul iese din freză moale, ca o cretă, și cu aproximativ o cincime mai mare decât va fi la final. În cuptor se contractă și capătă duritatea definitivă, iar temperatura și durata ciclului îi influențează rezistența și transluciditatea.
Urmează finisarea, unde se vede mâna tehnicianului. Aici se lucrează relieful ocluzal și lustrul, plus câteva caracterizări discrete de culoare. O coroană monolitică poate arăta ca un nasture alb sau ca un dinte, iar diferența o fac de obicei douăzeci de minute de atenție.
Ce are nevoie laboratorul de la medic
Monoliticul iartă puține greșeli de comunicare, fiindcă nu există un strat de ceramică în care să se mai corecteze ceva. Culoarea bontului, o fotografie cu cheia de culori lângă dinții vecini și scanarea arcadei antagoniste ajută enorm. La fel, o mențiune simplă despre bruxism sau despre tipul de cimentare dorit.
Fluxul digital face schimbul acesta mai ușor, pentru că scanarea intraorală ajunge la tehnician în câteva minute, împreună cu fotografiile. Un medic din vestul țării care colaborează cu un laborator dentar zona Timișoara poate discuta designul pe ecran înainte ca freza să pornească. Mi se pare un câștig real, mai ales la cazurile cu spațiu la limită, unde un milimetru negociat din timp scutește o lucrare refăcută.
Cât rezistă o coroană monolitică și ce ar fi bine să întrebi înainte
Datele disponibile arată că foarte puține coroane monolitice din zirconiu se rup în primii cinci ani, sub 1% dintre coroanele unitare. Durata reală de viață depinde însă mai mult de dintele de dedesubt, de gingie și de igienă decât de material. Zirconiul nu face carii, dar marginea dintre coroană și dinte poate face.
Cifra vine din analiza echipei lui Taiseer Sulaiman, publicată în 2016 în Journal of Prosthetic Dentistry, care a urmărit 39.827 de restaurări monolitice realizate în două laboratoare comerciale. Rata totală de fractură până la cinci ani a fost de 1,09%. La coroanele unitare a fost de 0,69% în zona laterală și de 0,97% în cea frontală, iar la punți a urcat la 2,60%.
Studiul are și o limită pe care autorii o recunosc. A numărat doar lucrările întoarse la laborator pentru că s-au rupt, nu și pe cele pierdute din alte motive, cum ar fi o carie secundară sau o decimentare. Tabloul complet este deci ceva mai puțin roz, iar pentru intervale de peste zece ani informațiile solide abia se adună.
Întrebările de pus în cabinet
Prima ar fi ce tip de zirconiu se folosește și de ce tocmai acela pentru dintele respectiv. Un medic care a gândit indicația răspunde în două fraze. A doua privește finisarea, adică dacă lucrarea vine lustruită sau doar glazurată și ce se întâmplă dacă trebuie ajustată la probă.
Apoi, cimentarea și ce urmează după. Dacă există semne de bruxism, întrebarea despre gutieră se pune de la început, ca să nu vină ca o surpriză la final. Iar dacă lucrarea se face în flux digital, pacientul poate cere să vadă designul pe ecran, e un moment bun pentru nelămuriri.
Pentru medicii care trimit astfel de lucrări în afara cabinetului, contează și cine le frezează. 3DentaSoft este un laborator dentar digital din România, care primește comenzi protetice online de la cabinete și are puncte de lucru în București și Timișoara. Indiferent de laboratorul ales, discuția despre tipul de zirconiu ar trebui purtată înainte de comandă, cât încă se mai poate schimba ceva.
Întrebări care apar des pe marginea subiectului
Dincolo de indicație, pacienții și medicii revin la aceleași câteva nelămuriri practice, cele mai multe despre ce se întâmplă înainte și după cimentare. Răspunsurile de mai jos sunt scurte și pot fi citite separat.
Câte ședințe sunt necesare pentru o coroană monolitică?
De obicei două. În prima se prepară dintele și se ia amprenta sau scanarea, iar în a doua se probează și se cimentează lucrarea. Cabinetele care au freză și cuptor rapid pot face totul într-o singură zi, dar asta ține de dotare, nu de material.
Cum se cimentează o coroană din zirconiu?
Pe un bont cu înălțime și paralelism bune se poate folosi un ciment convențional, de tip ionomer de sticlă modificat cu rășină. Pe bonturi scurte se preferă cimentarea adezivă, cu sablarea interiorului coroanei și un primer care conține monomerul fosfat MDP. Alegerea o face medicul, în funcție de retenția pe care o oferă preparația.
Poate fi scoasă dacă apare o problemă sub ea?
Poate, dar cu răbdare. Zirconiul se taie greu, cu freze diamantate speciale și multă răcire cu apă, așa că îndepărtarea durează mai mult decât la o coroană metalo-ceramică. Dacă este nevoie doar de un tratament de canal, medicul poate lucra uneori printr-un orificiu făcut în coroană, închis apoi cu compozit.
Încurcă la radiografii sau la rezonanța magnetică?
Zirconiul este radioopac, deci apare pe radiografie ca o pată albă compactă, asemănător unui metal, iar medicul verifică marginile și dintele din jur, nu ce se află sub coroană. Neavând componentă metalică feroasă, produce la rezonanța magnetică nucleară (RMN) artefacte mult mai mici decât aliajele clasice. La tomografia computerizată pot apărea totuși umbre în jurul lucrărilor, lucru pe care radiologul îl cunoaște și îl ia în calcul.
Își schimbă culoarea în timp?
Materialul în sine nu se pătează și nu se îngălbenește, fiindcă nu absoarbe pigmenți. Ce se poate schimba este glazura de suprafață, care se tocește în ani și lasă coroana puțin mai mată. O lustruire făcută la control readuce de regulă luciul, iar dinții naturali din jur sunt cei care își modifică mai vizibil nuanța.
Este zirconiul un metal și poate da alergii?
Coroana nu este făcută din zirconiu metalic, cum sugerează numele uzual, ci din dioxid de zirconiu, o ceramică. Nu conține nichel, cobalt sau alte metale întâlnite în aliajele dentare clasice. Reacțiile alergice la acest material sunt raportate foarte rar, motiv pentru care este ales des la pacienții cu sensibilitate cunoscută la metale.
Cum se îngrijește o coroană monolitică?
La fel ca un dinte natural, cu periaj de două ori pe zi și cu ață sau periuțe interdentare la marginea dinspre gingie. Acolo, la îmbinarea dintre coroană și dinte, se strânge placa și tot acolo pot apărea cariile secundare. Un control la șase luni îi permite medicului să verifice marginea și contactele, iar cei care scrâșnesc din dinți își poartă gutiera noaptea.